Le quart d'heure

{Journal de bord d'une infirmière libérale}

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Quand le patient sort de l’hôpital…

Le plus souvent une demande de prise en charge se fait par appel téléphonique : soit de la famille, soit de l’hôpital ou du médecin. Lister les infirmières désirant effectuer ces soins représenterait une forme de publicité interdite par la loi ce qui rend la situation ardue car trouver un infirmier disponible et volontaire pour ces soins extrêmement contraignants, relève pour le patient d’un véritable « parcours du combattant ».

L’infirmière libérale qui accepte cette prise en charge est confrontée à l’absence totale d’organisation de la sortie du malade de l’hôpital. C’est ainsi qu’aucun horaire de sortie n’est prévu d’avance, le malade sort seulement lorsque le médecin a établi les ordonnances, ainsi l’infirmier doit se libérer à n’importe quelle heure y compris le vendredi soir à 20h selon le bon vouloir du médecin hospitalier !

Les ordonnances sont rarement établies correctement pour la ville et souvent très laconiques. Sans renseignements précis complémentaires autres que ceux donnés au téléphone par l’infirmière du service, pas toujours au courant des derniers changements de traitement. De nombreuses énigmes doivent être résolues rapidement, dans le stress et l’isolement le plus total de l’infirmière libérale, situation qui demande des initiatives délicates puisqu’il est impossible de contacter le médecin traitant à ces heures, ni les pharmacies. L’infirmière fait face aux situations par ses propres moyens : Trouver du matériel en urgence ou des médicaments, quelquefois chez un autre patient à l’autre bout de la ville, ne sont pas des situations rares.

L’infirmière libérale commande le matériel nécessaire à l’accueil du patient : matelas anti-escarre, fauteuil roulant, etc… et fait établir les ordonnances correspondantes par le médecin traitant, voire en prépare le modèle afin qu’elles soient complètes et puissent être acceptées au remboursement. En attendant la livraison, elle gère la pénurie. Et puis c’est toujours l’infirmière libérale qui appelle le laboratoire pour planifier des rendez-vous de prises de sang, qui coure dans l’appartement à chercher les médicaments et préparer le traitement pour le lendemain (je ne vais pas laisser ce travail à ma collègue), et qui vérifie qu’il ne manque rien !

Ces sorties d’hôpital extrêmement stressantes sont coutumières, et probablement dues à la méconnaissance du travail à domicile. Les démarches auprès des responsables de service pour résoudre ces problèmes sont rarement suivies d’effet. Cette prise en charge inévitablement dans l’urgence vient perturber la tournée habituelle de l’infirmière et ses malades.

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Conversation téléphonique

Je reçois un coup de téléphone, c’est un monsieur qui m’appelle. Il me demande si je peux m’occuper de sa maman pour des soins de nursing tous les jours, matin et soir. Décryptage de la conversation téléphonique :

….sonnerie de mon téléphone…

Moi: allo ?

Lui: oui bonjour Madame, je vous appelle pour savoir si vous seriez disponible pour vous occuper de ma mère ?

Moi: Bonjour, cela dépend, que faut-il réaliser comme soin à votre maman ?

Lui: Il faudrait lui faire la toilette le matin et le soir, et voir pour le midi si tout se passe bien

Moi: Elle est autonome, enfin je veux dire elle marche seule et se débrouille toute seule la journée ?

Lui: Disons qu’elle marche oui avec des cannes, mais elle ne peut plus se baisser, et puis les repas c’est compliqué, il faut lui faire chauffer, et puis, le soir faut la coucher aussi

Moi: Je peux éventuellement intervenir pour lui faire la toilette le matin et le soir, maintenant il faudra peut-être demander des aides supplémentaires pour les repas…

(Il me coupe la parole)

Lui: ah parce que les infirmières ne peuvent pas faire tout ? parce que si il y a 36000 personnes qui déboulent chez elle…

Moi: Je regrette mais je ne prépare pas les repas et je ne donne pas à manger, dans votre cas, mes interventions se limiteront à faire des soins d’hygiène à votre maman, le matin et le soir. Pour le reste, il vous faudra demander des aides extérieures.

Lui: pfffiou… bon je vais alors, alors c’est d’accord pour vous occuper de ma mère le matin et le soir ? heu…il y aura juste à ouvrir les volets et prendre son courrier lorsque vous arrivez le matin…

Moi: (oups que me demande t-il encore ?) heu…mais…cela ne relève pas de mes compétences de m’occuper du courrier… avant toute décision, il faut que je voie votre maman pour évaluer son autonomie, et puis vous avez une ordonnance ?

Lui: Oui oui j’ai une ordonnance. Vous pouvez passez quand ?

Moi: je vous propose de passer ce soir vers 19h

Lui: D’accord, vous sonnez à la porte d’à côté, j’habite au-dessus de chez elle

(il habite chez elle, et ne veut pas s’occuper de choses simples de la vie quotidienne !?)

Moi: …je viens vous voir pour évaluer la situation tout à l’heure

(….)

Dans cette histoire, j’ai d’emblée mis quelques limites. Je m’occupe encore aujourd’hui de cette patiente pour des soins de nursing (assez légers, puisqu’il ne s’agit que d’une aide à la toilette le matin et une aide au coucher le soir). Le fils est chargé de relever le courrier, d’ouvrir les volet et de sortir le chien, il a finalement compris au terme d’une longue conversation ce que je pouvais faire et ne pas faire. J’ai longuement insisté pour les repas, il y a enfin des auxiliaires de vie qui passent trois par jour, pour la préparation et distribution des repas. Les affaires de cette dame sont également prêtes (vêtements), je n’ai pas à courir dans toute la maison à chercher le gilet bleu.

L’entourage peut être parfois envahissant ou au contraire absent, il faut savoir dire non à des demandes impromptues, recadrer les rôles de chacun, le respect  du travail de l’infirmière passe également par là. Dans le cadre d’une prise en charge à domicile, l’entourage doit se manifester pour certains actes de la vie quotidienne que le patient ne peut plus faire, comme les exemples cités au-dessus (le courrier, les volets, le ménage, le chien…etc). Ne pas hésiter également  à orienter l’entourage vers d’autres aides extérieures (auxiliaires de vie, portage de repas, garde malade etc…).

Les médicaments en vrac

« Passages IDE à domicile, 2 fois par jour, pour préparation et administration de médicaments, pendant 3 mois« … Ma patiente, Madame Jeannette atteinte de la maladie d’Alzheimer, fait le bazar dans ses médicaments, prend ceux du matin pour ceux du soir, ou alors double dose quand il ne faut prendre qu’un seul comprimé. Je lui explique et re-explique le pourquoi de cette ordonnance, elle se rebiffe « je sais ce que je fais« , elle accepte toutefois de les prendre en ma présence, au terme d’une longue tirade « pourquoi vous êtes ici déjà? », « vous êtes l’infirmière je crois » et « ce comprimé je l’ai déjà pris non? »…

Tous ses médicaments sont entassés en vrac dans une grande corbeille, je prépare dans la foulée ceux de ce soir que je range dans un petit pot, que je garderai avec moi. Je perds du temps à préparer les médicaments, mais je vais voir comment je vais m’organiser avec elle, comment elle se comporte vis-à-vis du traitement. Lorsque je repasse le soir, elle a vidé sa fameuse corbeille, certains médicaments sont sortis de leur emballage, je ne sais pas trop ce qu’elle a fait ni pris. Du coup, j’hésite à lui donner ceux du soir, je ne peux pas continuer ainsi, il y a un risque de double ingestion. Je détourne le problème et lui dit « je vais prendre vos médicaments pour les préparer au cabinet, et commencer un pilulier pour la semaine ». J’ai également prévenu sa fille (très présente), pourquoi j’ai pris tous ses médicaments.

Madame Jeannette a mis plus de 4 mois avant d’assimiler les passages infirmiers. Certains matins, elle semble m’attendre, d’autres jours, elle oublie qui je suis, et pourquoi je viens, souvent elle râle aussi. Le médecin a prescrit un nouveau traitement à base de Mémantine (pour traiter la maladie d’Alzheimer), nous devons surveiller les éventuels effets secondaires (fréquents) avec ce nouveau médicament, et puis elle prend de l’Amiodarone pour ses troubles du rythme cardiaque. Mon rôle ne s’arrête pas à la préparation et distribution des médicaments, mais il ya aussi la surveillance des effets secondaires et si le traitement est efficace. La seule entourloupe à gérer avec ce genre de prescription est: qui s’occupe de renouveler le stock de médicaments ? Il m’arrive de dépanner et d’aller moi-même à la pharmacie pour aller chercher le traitement (de toute façon la patiente oublie d’y aller), mais sinon j’insiste pour que l’entourage participe activement (« pour une prise en charge optimale à domicile, les enfants/la famille doit être présente, je ne peux pas tout faire ni tout gérer« , mon leitmotiv souvent répété…).

Et la facturation dans tout ça ? La gestion du traitement per os, est un acte non inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

Il est alors nécessaire de rédiger une DSI (démarche de soins infirmiers). Ce soin sera côté en AIS 3. Dans ma région, mes médecins ne rédigent pas de DSI prescription, je fais comment alors ?  Après quelques recherches, j’ai trouvé la réponse à ma question: à défaut de DSI, c’est une entente préalable qu’il faut réaliser. Les diagnostics infirmiers utilisables pour la gestions des traitements per os sont: gestion inefficace du programme thérapeutique, non-observance du traitement, manque de connaissance et risque d’intoxication.

La DSI offre une réelle autonomie pour l’infirmière libérale. C’est le premier support que nous disposons pour signifier notre champs de compétences, tel que défini dans le rôle propre. C’est vraiment dommage que dans ma région, personne n’utilise la DSI.