Le quart d'heure

{Journal de bord d'une infirmière libérale}

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Quand le patient sort de l’hôpital…

Le plus souvent une demande de prise en charge se fait par appel téléphonique : soit de la famille, soit de l’hôpital ou du médecin. Lister les infirmières désirant effectuer ces soins représenterait une forme de publicité interdite par la loi ce qui rend la situation ardue car trouver un infirmier disponible et volontaire pour ces soins extrêmement contraignants, relève pour le patient d’un véritable « parcours du combattant ».

L’infirmière libérale qui accepte cette prise en charge est confrontée à l’absence totale d’organisation de la sortie du malade de l’hôpital. C’est ainsi qu’aucun horaire de sortie n’est prévu d’avance, le malade sort seulement lorsque le médecin a établi les ordonnances, ainsi l’infirmier doit se libérer à n’importe quelle heure y compris le vendredi soir à 20h selon le bon vouloir du médecin hospitalier !

Les ordonnances sont rarement établies correctement pour la ville et souvent très laconiques. Sans renseignements précis complémentaires autres que ceux donnés au téléphone par l’infirmière du service, pas toujours au courant des derniers changements de traitement. De nombreuses énigmes doivent être résolues rapidement, dans le stress et l’isolement le plus total de l’infirmière libérale, situation qui demande des initiatives délicates puisqu’il est impossible de contacter le médecin traitant à ces heures, ni les pharmacies. L’infirmière fait face aux situations par ses propres moyens : Trouver du matériel en urgence ou des médicaments, quelquefois chez un autre patient à l’autre bout de la ville, ne sont pas des situations rares.

L’infirmière libérale commande le matériel nécessaire à l’accueil du patient : matelas anti-escarre, fauteuil roulant, etc… et fait établir les ordonnances correspondantes par le médecin traitant, voire en prépare le modèle afin qu’elles soient complètes et puissent être acceptées au remboursement. En attendant la livraison, elle gère la pénurie. Et puis c’est toujours l’infirmière libérale qui appelle le laboratoire pour planifier des rendez-vous de prises de sang, qui coure dans l’appartement à chercher les médicaments et préparer le traitement pour le lendemain (je ne vais pas laisser ce travail à ma collègue), et qui vérifie qu’il ne manque rien !

Ces sorties d’hôpital extrêmement stressantes sont coutumières, et probablement dues à la méconnaissance du travail à domicile. Les démarches auprès des responsables de service pour résoudre ces problèmes sont rarement suivies d’effet. Cette prise en charge inévitablement dans l’urgence vient perturber la tournée habituelle de l’infirmière et ses malades.

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La traversée en solitaire

Je me suis lancée dans cette aventure du libéral, seule. J’ai ouvert le cabinet en Janvier 2009 et posé ma plaque professionnelle, en ne sachant pas vraiment les rudiments et les astuces du métier. Faute d’avoir pû trouver un remplacement qui me correspondait, j’ai effectivement pris le parti de découvrir la profession, toute seule, sans expérience. Ce qui implique de créer sa patientèle petit à petit, d’apprendre la gestion et la facturation sur le tas, d’assurer la continuité des soins tous les jours.

Nous sommes à cette époque au moi de juin, je travaille non stop depuis janvier dernier. Je me lève tous les matins, quoiqu’il advienne, et je commence à sentir les premiers signes de fatigue et de lassitude. Je rencontre quelques problèmes (patients difficiles ou envahissants, mauvais payeur, des caisses de sécurité sociale qui ne paient pas, des erreurs de facturations), j’appelle une collègue infirmière libérale et l’on se propose de boire un café ensemble. Je vide mon sac, et je découvre que mon quotidien, certes enrichissant, est éprouvant physiquement et psychologiquement. Mes nuits sont courtes, mes journées sont longues. Je veux parler, partager, échanger avec une collègue. Je regrette presque l’ambiance excécrable des hôpitaux, des agréables pauses-café et les collègues toujours présentes pour papoter. La solitude est omniprésente, et c’est là que le bât blesse.

On m’avait prévenu, « ça va être dur », mais je n’avais pas envisagé que ce soit aussi pénible que ça la solitude. J’ai cru qu’à un moment donné, j’allais lâcher le gouvernail du navire. J’ai tenu bon grâce à un mari très présent, une collègue qui m’a encouragé, des patients compréhensifs et un compte bancaire, qui, jour après jour se remplit.

Le gros dilemme, est que je possède pas une tournée intéressante pour recruter une remplaçante dans l’immédiat (mon chiffre d’affaire quotidien est encore moyen). Je rencontre par le biais d’une annonce, ma future remplaçante. Elle n’est pas disponible avant la fin de l’année, mais peut effectuer quelques remplacements  dès le mois d’août. Jeune diplômée mais intègre et honnête, je sens que nous ferons un bon tandem. Je dois cependant tenir coûte que coûte encore 90 jours non-stop avant mes premiers repos…

En attendant, j’ai passé le relais. J’ai un pansement d’escarre qui stagne depuis des semaines, le patient est très douloureux. J’ai contacté un service d’évaluation de la douleur. Le patient est plus calme et serein, le protocole a changé, et c’est mieux ainsi (j’ai également « harcelé » le medecin traitant pour qu’il s’implique lui aussi, il a râlé mais au moins c’est une prise en charge pluri-displinaire). L’autre dame qui nécessite une toilette quotidienne (alitée et dépendante, alcoolémie et appartement insalubre), les services de la mairie interviennent pour les repas et le ménage, l’atmosphère est plus propre et calme. Quant à une autre prise en charge compliquée d’un patient Alzheimer, il va lui maintenant en hôpital de jour 4 fois par semaine, ouf  je stresse moins.

J’exige maintenant l’intervention des services sociaux (si nécessaire), l’implication de l’entourage (je ne peux pas tout faire, ni aller à la pharmacie chercher les médicaments tous les quatres matins, ni prendre les rendez-vous de kinésithérapie par exemple), et le patient doit lui aussi participer. J’ai compris les limites du libéral. Pour me préserver et me protéger, il faut rompre cet « isolement » professionnel. La semaine prochaine, j’ai un labo qui vient me rendre visite au cabinet, je vais découvrir des nouveaux sets à pansements. C’est bien, je me mets à la page sur les nouveautés thérapeutiques. Puis, je vais faire une formation sur la nomenclature des actes en septembre prochain. Je vais sûrement rencontrer des infirmiers libéraux, et je vais pouvoir discuter librement.

Vivons en décalé

Les infirmier(e)s libéraux vivent en décalé ? Les tournées se déroulent en deux parties: le matin et le soir. Pour réaliser tous les soins, il convient d’une bonne gymnastique dans son agenda et la gestion de sa patientèle. On ne fera pas une toilette à midi, ni un pansement à 20h (sauf cas extrême). Selon les cabinets existants, le nombre de patients oscillent entre 15 par jour à 50 ! Alors, c’est parti pour le sprint dès le matin 7h  jusqu’à 13h, ensuite une pause bien méritée (quoique sur ce temps libre, je fais souvent de l’administratif, juste le temps de manger une salade et de boire un coca), puis reprise à 16h30 jusqu’à 19-21h, selon les périodes. Faire une pause wa-wa durant sa tournée, c’est le parcours du combattant. Quand cette envie impérieuse est inéluctable, vite un détour par le cabinet, ou le domicile (si la chance veut que l’on travaille sur la ville où l’on habite). Et là, parfois ces quelques minutes de perdue, décale les horaires pour les patients suivants. Pff il faut une excellente endurance physique ! Depuis que je travaille en libéral, j’avoue que mes cuisses et mes mollets sont musclés, j’ai perdu 4kg à grimper les escaliers, courir chercher les résultats au labo, et enchaîner les soins, qu’il pleuve, qu’il vente, qu’il neige, et toujours le sourire en coin, même si la situation ne s’y prête pas.

Les patients s’étonnent parfois, s’interrogent et nous demandent « c’est vous demain ? »… Oui oui je serais là demain ! Ici, pas de RTT délicieux, pas de récup’, pas d’arrêt 3 jours pour une petite rhinite, il faut assurer quoiqu’il en soit. Finalement le nombre d’heure travaillées est à la hauteur de vos honoraires si durement gagnés. Mon mari est content, j’ai acheté une nouvelle voiture, chose que je ne m’étais jamais octroyé dans ma vie. Mais en contre-partie, je ne suis pas souvent à la maison, le linge à repasser traîne, les nounous doivent jongler sur les plannings, les enfants mangent des pizzas le vendredi soir, parce que « maman a beaucoup de malades », et le mari découvre les joies du ménage. L’aventure du libéral, c’est aussi changer l’organisation de sa vie familiale.

Bilan, les journées comptent parfois plus de 14h de travail, les semaines défilent, votre banquier vous fait un clin d’oeil sur les défiscalisations, je suis libre, et je râle aussi parce que je suis fatiguée, je repense à ma vie de salariée, non je ne veux pas retourner à l’hôpital avec ces équipes tire-au-flanc et ces cadres out. Alors mieux vaut se coucher tôt, et ménager sa monture pour aller loin.

Ma première boulette

Une dame m’appelle:  « j’aurais besoin d’une infirmière pour ma mère, je n’arrive plus à m’occuper d’elle, j’ai une ordonnance pour des soins de nursing (toilette) deux fois par jour ». Je prends ses coordonnées, et je réponds affirmativement pour cette prise en charge, et donne rendez-vous le lendemain matin.

Lorsque j’arrive, je fais la connaissance de Me Denise. Elle est allongée dans son lit, douloureuse, elle présente également des oedèmes très importants aux membres inférieurs, elle est bien orientée, et me dit qu’elle a 92 ans. Je suis prise au dépourvue, elle pèse plus de 90 kilos et ça, je ne l’avais pas prévu ! Je commence à lui laver le visage et le torse, puis les parties intimes, et là, impossible de la mobiliser, elle est trop douloureuse, trop lourde, et ne bouge plus depuis des mois, elle est alitée, incontinente et dépendante. Je ne dispose pas de lève-malade (bien pratique pour les changements de position), ni de lit médicalisé. Je sue à grosse goutte, je force sur mon dos pour la mettre sur le côté, elle tente de m’aider (mais n’y arrive pas), je me résigne à appeler son fils pour une aide musclée, afin de pouvoir terminer sa toilette et la ré-installer dans son lit.

Pourquoi n’ai-je pas demandé plus d’informations au téléphone afin d’en évaluer la dépendance, avant de commencer toute prise en charge? Parce que je débute, parce que je dois apprendre à cerner les prises en charges lors du premier contact téléphonique, parce que j’ai accepté d’emblée…et puis maintenant je suis embarassée, j’ai commencé les soins, je ne peux malheureusement pas faire machine arrière. Je serre les dents, et  je me demande comment vais-je poursuivre les soins en toute quiétude, sans me faire mal physiquement.

L’article 41 du décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières : « Si l’infirmier ou l’infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne pas effectuer des soins, ou se trouve dans l’obligation de les interrompre, il doit en expliquer les raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de ses proches, lui remettre la liste départementale des infirmiers mentionnée à l’article L. 482 du Code de la santé publique. Dans ce cas, ou si le patient choisit spontanément de s’adresser à un autre infirmier ou à une autre infirmière, l’infirmier ou l’infirmière remet au médecin prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins. Le cas échéant, il transmet au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers ».

Le professionnel devra, en outre, favoriser la continuité des soins, notamment en transmettant toutes les informations nécessaires à un confrère désigné par le patient. Pour conclure, aucune sanction ne pourra être prononcée à l’encontre d’un professionnel de santé qui aura respecté scrupuleusement les trois conditions préalables à la rupture du contrat de soins.

J’appelle le service de soins à domicile de ma mairie (qui réalise propose en autre une aide à domicile que ce soit le ménage, aide aux repas, ou toilettes par des aides-soignantes) et explique longuement ma situation. L’infirmière responsable de ce service, très compréhensive, me propose de prendre en charge un patient qu’elle a depuis quelque temps, « en échange » elle s’occupera de Me Denise, mais pas avant la semaine prochaine. Il me faudra tenir 5 jours, seule, à tenter de prodiguer des soins de qualité, sans me briser le dos. J’ai prévenu la patiente qu’il y aura un relais, que ses nursings seront assurés par le service de maintien à domicile de la mairie d’ici quelques jours, en expliquant la raison de ce changement.

Dorénavant, lorsque je suis sollicitée pour un nursing (toilette), j’essaie de visualiser par téléphone l’état de dépendance de la personne, en posant des questions précises: marche t-il/t-elle ? si oui comment (avec un déambulateur ? normalement ?), la fonction élimination (incontinence ou non ?), la personne est-elle bien orientée ou non (intéressant de savoir si il y aura coopération ou non), existe t-il d’autres aides à domicile (portage de repas ? auxilliaire de vie ?) etc… Finalement, une prise en charge libérale impose des limites, les infirmières ne peuvent pas tout gérer et supporter. J’ai dernièrement refusé une prise en charge de nursing, chez un patient alité, dans un lit non médicalisé, pas de proches présents pour gérer les médicaments (aller à la pharmacie par exemple), pas de lève-malade pour les manutentions, pas d’auxilliaires de vie pour les repas… et j’ai appris que cette personne était finalement en hospitalisation long séjour, en espérant que ce sera le mieux pour elle.