Le quart d'heure

{Journal de bord d'une infirmière libérale}

Black-liste

Je me défoule aujourd’hui… je vais lister…ce qui me heurte, me fais rire, me chagrine, me met en colère, m’indispose, me détends…

  • vous pouvez me couper les ongles tant que vous y êtes ?
  • vous êtes infirmière ? vous pouvez me prendre la tension à moi aussi ?
  • attendez, j’ai besoin d’aller au cabinet…  (et moi j’attends, pfff)
  • j’ai la peau sèche, vous pouvez me mettre de la crème dans le dos ?
  • vous faites les prises de sang, parce que le labo lui il vient trop tôt…
  • non pas à cette heure là je vais chercher les enfants à l’école,…non pas avant j’ai rdv,…non pas après…
  • vous êtes pour la soupe ? (le patient fait allusion au portage des repas à domicile)
  • j’ai la CMU alors c’est gratuit m’dame ?
  • ça gagne bien sa vie une infirmière libérale ! (lorsque je monte dans ma voiture)
  • vous faites comme ça, et ben votre collègue elle ne fait pas comme ça !
  • vous êtes en retard non ? (et moi essoufflée d’avoir couru pour être dans la tranche horaire)
  • votre collègue a pris aussi ma carte vitale (je ré-explique alors les facturation et que nous sommes deux)
  • vous inquiétez pas, mon chien n’est pas méchant (et son chien a les poils hérissés)
  • m’dame c’est quoi ça ? (un des enfants fouille dans mon sac et brandit un set à pansement)
  • désolé la sonnette ne marche pas (j’ai dû poireauter dehors sous une pluie torrentielle et appeler en vain le patient)
  • vous pouvez vous déchausser (heu non je n’enlève pas mes chaussures)
  • le patient discute tranquillement au téléphone pendant le soin…(ça a le don de m’exaspèrer)
  • faut que la toilette soit faite par une infirmière, sinon c’est pas gratuit !
  • faut que vous me fassiez les soins parce que ma femme me touche plus (soins dermatologiques sur tous le corps)
  • je vous présente ma tante, ma mère, mes enfants, et mon mari (tout le monde assiste au pansement dans le salon)
  • merci, merci madame (et je repars avec de bon chocolats)

La valse du bol de café

J’arrive chez Monsieur Robert, il est plus de 9h30 passés. J’ai une prescription d’aide à la prise et de préparation des médicaments. Il souffre de multiples pathologies vasculaires, et d’un cancer digestif invasif, avec de multiples métastases osseuses. Il est très douloureux, et je dois lui prendre également sa tension artérielle. Sa femme, ici présente, semble baisser les bras face à la complexité de la prise en charge de son mari, ses plaintes multiples et diffuses, son état général baissant de jour en jour.

Je rentre dans le salon, il me tourne le dos, il déjeune. Seule sa femme me dit bonjour. C’est bizarre… Je mets en face de lui, il semble baver, je lui essuie la bouche, il n’est pas dans son assiette. Sans attendre qu’il termine son déjeuner, je lui prends la tension et là, une tachycardie à 130 pulsations par minutes s’affiche sur mon tensiomètre électronique. Sa femme tente de me rassurer : « oh, il est comme ça depuis 4h du matin, il est fatigué aujourd’hui »… et j’insiste « Monsieur Robert, c’est moi, l’infirmière, ça va ? », je n’ai pas de réponse compréhensible, mais un simple marmonnement de bouche pâteuse. Les bras le long du corps, il laisse échapper son bol de café, sa tête penche en avant. Là, je me précipite vers lui, je lui maintien sa tête, je n’ai qu’une frousse, c’est qu’il tombe de tout son poids par terre, et lance sur un ton impératif en direction de sa femme: « merci de m’appeler les pompiers tout de suite » (je pense à un possible AVC – accident vaculaire cérébral).

Les minutes sont précieuses, il faut faire vite. Je suis coincée à essayer de tenir Monsieur Robert assis sur sa chaise, et je calcule qu’il serait trop difficile de l’allonger par terre avec son poids avoisinant les 80 kgs. Dans la panique, sa femme me donne le téléphone, et moi, une main à tenter de tenir Monsieur Robert pour éviter la chute et l’autre main tenant le téléphone, je lance à sa femme « venez m’aider sinon il va tomber ». Je suis restée ainsi 20 minutes dans cette position, le temps que les pompiers viennent et commencent leurs investigations cliniques. Il a fallu que je détaille la situation, faire des transmissions précises et faire part de ma surveillance.

Dans l’urgence, je n’ai pas pris la peine de contacter le médecin traitant, de toute façon nous étions un smedi matin. Je remercie intérieurement mes expériences en chirurgie et médecine. Que finalement, un parcour hospitalier aide bien dans le regard et les reflexes à avoir lors d’une situation d’urgence. Lorsque Monsieur Robert est parti avec les pompiers, j’avais terminé mon rôle d’infirmière, j’étais soudain épuisée par le sang-froid que j’ai dû avoir durant cette demi-heure. Il a fallu continuer la tournée comme si rien ne s’était passé et arborer le sourire du matin pour les prochains patients. « Mais vous n’êtes pas à l’heure aujourd’hui » me rappelle Madame Monique, pfff….

 

En cas d’urgence (après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique) et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l’infirmier ou l’infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. Article R. 4311-7 CSP et R.4311-14 CSP

Quand le patient sort de l’hôpital…

Le plus souvent une demande de prise en charge se fait par appel téléphonique : soit de la famille, soit de l’hôpital ou du médecin. Lister les infirmières désirant effectuer ces soins représenterait une forme de publicité interdite par la loi ce qui rend la situation ardue car trouver un infirmier disponible et volontaire pour ces soins extrêmement contraignants, relève pour le patient d’un véritable « parcours du combattant ».

L’infirmière libérale qui accepte cette prise en charge est confrontée à l’absence totale d’organisation de la sortie du malade de l’hôpital. C’est ainsi qu’aucun horaire de sortie n’est prévu d’avance, le malade sort seulement lorsque le médecin a établi les ordonnances, ainsi l’infirmier doit se libérer à n’importe quelle heure y compris le vendredi soir à 20h selon le bon vouloir du médecin hospitalier !

Les ordonnances sont rarement établies correctement pour la ville et souvent très laconiques. Sans renseignements précis complémentaires autres que ceux donnés au téléphone par l’infirmière du service, pas toujours au courant des derniers changements de traitement. De nombreuses énigmes doivent être résolues rapidement, dans le stress et l’isolement le plus total de l’infirmière libérale, situation qui demande des initiatives délicates puisqu’il est impossible de contacter le médecin traitant à ces heures, ni les pharmacies. L’infirmière fait face aux situations par ses propres moyens : Trouver du matériel en urgence ou des médicaments, quelquefois chez un autre patient à l’autre bout de la ville, ne sont pas des situations rares.

L’infirmière libérale commande le matériel nécessaire à l’accueil du patient : matelas anti-escarre, fauteuil roulant, etc… et fait établir les ordonnances correspondantes par le médecin traitant, voire en prépare le modèle afin qu’elles soient complètes et puissent être acceptées au remboursement. En attendant la livraison, elle gère la pénurie. Et puis c’est toujours l’infirmière libérale qui appelle le laboratoire pour planifier des rendez-vous de prises de sang, qui coure dans l’appartement à chercher les médicaments et préparer le traitement pour le lendemain (je ne vais pas laisser ce travail à ma collègue), et qui vérifie qu’il ne manque rien !

Ces sorties d’hôpital extrêmement stressantes sont coutumières, et probablement dues à la méconnaissance du travail à domicile. Les démarches auprès des responsables de service pour résoudre ces problèmes sont rarement suivies d’effet. Cette prise en charge inévitablement dans l’urgence vient perturber la tournée habituelle de l’infirmière et ses malades.

Conversation téléphonique

Je reçois un coup de téléphone, c’est un monsieur qui m’appelle. Il me demande si je peux m’occuper de sa maman pour des soins de nursing tous les jours, matin et soir. Décryptage de la conversation téléphonique :

….sonnerie de mon téléphone…

Moi: allo ?

Lui: oui bonjour Madame, je vous appelle pour savoir si vous seriez disponible pour vous occuper de ma mère ?

Moi: Bonjour, cela dépend, que faut-il réaliser comme soin à votre maman ?

Lui: Il faudrait lui faire la toilette le matin et le soir, et voir pour le midi si tout se passe bien

Moi: Elle est autonome, enfin je veux dire elle marche seule et se débrouille toute seule la journée ?

Lui: Disons qu’elle marche oui avec des cannes, mais elle ne peut plus se baisser, et puis les repas c’est compliqué, il faut lui faire chauffer, et puis, le soir faut la coucher aussi

Moi: Je peux éventuellement intervenir pour lui faire la toilette le matin et le soir, maintenant il faudra peut-être demander des aides supplémentaires pour les repas…

(Il me coupe la parole)

Lui: ah parce que les infirmières ne peuvent pas faire tout ? parce que si il y a 36000 personnes qui déboulent chez elle…

Moi: Je regrette mais je ne prépare pas les repas et je ne donne pas à manger, dans votre cas, mes interventions se limiteront à faire des soins d’hygiène à votre maman, le matin et le soir. Pour le reste, il vous faudra demander des aides extérieures.

Lui: pfffiou… bon je vais alors, alors c’est d’accord pour vous occuper de ma mère le matin et le soir ? heu…il y aura juste à ouvrir les volets et prendre son courrier lorsque vous arrivez le matin…

Moi: (oups que me demande t-il encore ?) heu…mais…cela ne relève pas de mes compétences de m’occuper du courrier… avant toute décision, il faut que je voie votre maman pour évaluer son autonomie, et puis vous avez une ordonnance ?

Lui: Oui oui j’ai une ordonnance. Vous pouvez passez quand ?

Moi: je vous propose de passer ce soir vers 19h

Lui: D’accord, vous sonnez à la porte d’à côté, j’habite au-dessus de chez elle

(il habite chez elle, et ne veut pas s’occuper de choses simples de la vie quotidienne !?)

Moi: …je viens vous voir pour évaluer la situation tout à l’heure

(….)

Dans cette histoire, j’ai d’emblée mis quelques limites. Je m’occupe encore aujourd’hui de cette patiente pour des soins de nursing (assez légers, puisqu’il ne s’agit que d’une aide à la toilette le matin et une aide au coucher le soir). Le fils est chargé de relever le courrier, d’ouvrir les volet et de sortir le chien, il a finalement compris au terme d’une longue conversation ce que je pouvais faire et ne pas faire. J’ai longuement insisté pour les repas, il y a enfin des auxiliaires de vie qui passent trois par jour, pour la préparation et distribution des repas. Les affaires de cette dame sont également prêtes (vêtements), je n’ai pas à courir dans toute la maison à chercher le gilet bleu.

L’entourage peut être parfois envahissant ou au contraire absent, il faut savoir dire non à des demandes impromptues, recadrer les rôles de chacun, le respect  du travail de l’infirmière passe également par là. Dans le cadre d’une prise en charge à domicile, l’entourage doit se manifester pour certains actes de la vie quotidienne que le patient ne peut plus faire, comme les exemples cités au-dessus (le courrier, les volets, le ménage, le chien…etc). Ne pas hésiter également  à orienter l’entourage vers d’autres aides extérieures (auxiliaires de vie, portage de repas, garde malade etc…).

Le mauvais payeur

J’ai réalisé durant deux mois une série d’injection d’un anti-coagulant en sous-cutané, chez un patient alité et grabataire. Je disposais d’une ordonnance spécifique sur laquelle était précisé « ALD 100% ». Je ne m’inquiète pas trop pour le paiement puisqu’ à la fin des piqûres, je vais faire une facturation en tiers-payant 100% sur la part obligatoire.

Surprise ! J’ai un rejet Noémie de la caisse du patient au motif qu’il n’est plus à 100%. Je contacte la femme de ce patient en lui expliquant mon soucis de facturation. Je lui propose de me régulariser ainsi, juste la part mutuelle, et de n’encaisser le paiement que lorsqu’elle sera remboursée.

Elle est d’accord pour que je passe à son domicile et veut voir le courrier que m’a adressé la sécurité sociale. Oups, que va t-il se passer ? Sa femme me reçoit très froidement, alors que jusqu’ici les rapports étaient bien cordiaux. Elle s’emporte et commence à hausser le ton, « je ne paierai pas, ce n’est pas normal » et continue sa litanie « je ne paie jamais les labos et les ambulances »… (moi, je me demande comment régler cette facture, d’autant que je n’ai pas de convention avec les mutuelles, et puis, le changement de comportement de cette dame, m’agace de plus en plus)…Je contiens mon exaspération et calmement essaie de lui montrer par A + B, qu’elle n’avance seulement les frais (exceptionnellement), qu’elle sera remboursée d’ici quelques jours. Elle me rédige finalement un chèque au terme d’une longue négociation, elle me lance celui-ci, qui fini par tomber sur le sol. Je me baisse et ramasse mon dû (si durement gagné), une poignée de main, je dis à mon tour froidement au revoir, et je m’éclipse. Je crois que j’ai perdu un client. Je suis déçue et en colère, je n’ai pourtant pas volé cet argent.

Aujourd’hui, je prends quelques précautions. Je vérifie les droits de sécurité sociale du patient, si la carte vitale est à jour, et j’anticipe un peu à la fin des soins : je marque sur un petit post-it, le montant à devoir de la facture et s’il y a un tiers-payant ou non. Petit à petit je commence à comprendre le mécanisme des mutuelles, certaines sont « en gestion unique » (là pas de soucis, c’est presque automatique le  tiers-payant), d’autres mutuelles sont en gestion dite « séparée » (et là il faut passer des « conventions »). Le libéral implique la notion d’argent, il faut se dé-complexer et oser parler de factures, de paiements, de prise en charge etc… J’ai eu quelques patients (au début) où je n’ai pas eu le solde de la facture réglée, je n’ai pas osé relancer ces clients. Maintenant, un coup de téléphone et je passe le lendemain récupérer le paiement.