Le quart d'heure

{Journal de bord d'une infirmière libérale}

Archives de Catégorie: * Exercice au quotidien

Trouver une remplaçante

Depuis quelques mois, ma collègue a rejoint le cabinet, elle est collaboratrice. Nous travaillons chacune 15 jours par mois, une semaine travaillée puis une semaine de repos, et vice-versa pour ma collègue. J’apprécie ce rythme établi, et de mieux profiter de mes enfants, de mes repos, de mes amis, et enfin de me projeter dans l’avenir (les vacances par exemple ou la décoration de ma maison laissée en stand by). Parce que depuis le début de la création du cabinet, je ne suis partie que neuf  jours m’allonger sur un transat. Alors ces vacances qui approchent, ce n’est pas du luxe. Mais je n’ai plus le courage d’assumer la tournée non-stop 3 semaines durant avant de savourer ces instants de repos estival. Une remplaçante qui viendrait me seconder quelques jours, me permettrait de tenir  le coup physiquement.

Alors je passe une annonce, il existe en effet quelques sites spécialisés pour les infirmières libérales, certains sont gratuits d’autres non. En voici un bref aperçu.

Une infirmière me contacte très rapidement, nous nous mettons d’accord pour le rendez-vous au cabinet. Je la reçois après ma tournée du matin, le ventre vide et la fatigue accumulée de ces derniers jours. Elle a une bonne expérience dans le libérale, possède ses feuilles de soins et son logiciel de facturation. Je lui propose des remplacements pour cet été, avec l’assurance d’un bon chiffre d’affaire quotidien. Je lui explique les soins de la tournée, qui comprennent entre autres, alimentations entérales avec pompes, perfusions sous-cutanées, injections, pansements, et …nursing (il y en a cinq le matin dont un assez lourd). Elle m’arrête d’emblée et me dit qu’elle ne fait pas de chimiothérapie (ça je comprends qu’on ne puisse pas être à l’aise avec ce genre de soin bien qu’il ne s’agit que de rinçages de cathéters et ablation d’aiguilles de Hubert), que les nursing, ça la « gave » (je reprends ici texto ses expressions employées). Dépitée, je mets fin à l’entretien, ce n’est pas la bonne personne.

Une autre infirmière libérale me contacte. Sa voix posée au téléphone m’inspire confiance. Nous nous voyons au cabinet. Je lui propose une rétrocession d’honoraires, elle ne se préoccupe ainsi pas de la facturation des soins réalisés. je lui explique la tournée, les soins requis, et les horaires. Elle bute sur mon chiffre d’affaire, pourtant estimé dans les 350 euros journaliers. Pour elle, ce n’est guère suffisant compte tenu de ses charges et frais afférents. Elle décortique ma tournée et les diverses cotations appliquées sur les soins. Je sens que nous allons pas nous entendre. L’aspect financier du libéral prends ici toute sa dimension.  Je ne lui donnerai pas de suite favorable, nous n’avons pas les mêmes valeurs.

J’enchaîne d’emblée avec une deuxième personne. Cela fait quatre ans qu’elle exerce en libéral. Elle me semble dynamique et sérieuse. Les soins et le chiffre d’affaire proposés lui semblent corrects. Elle habite cependant à 23 kms du cabinet, pour elle ce n’est pas un problème. Je lui dévoile en fin de discussion, qu’elle pourrait convenir, et lui propose de faire une tournée ensemble la semaine suivante. J’attends toujours aujourd’hui confirmation de sa part. Je n’ai pas de nouvelles, il me reste à chercher encore une remplaçante pour le mois de juillet et fin août prochains.

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La valse du bol de café

J’arrive chez Monsieur Robert, il est plus de 9h30 passés. J’ai une prescription d’aide à la prise et de préparation des médicaments. Il souffre de multiples pathologies vasculaires, et d’un cancer digestif invasif, avec de multiples métastases osseuses. Il est très douloureux, et je dois lui prendre également sa tension artérielle. Sa femme, ici présente, semble baisser les bras face à la complexité de la prise en charge de son mari, ses plaintes multiples et diffuses, son état général baissant de jour en jour.

Je rentre dans le salon, il me tourne le dos, il déjeune. Seule sa femme me dit bonjour. C’est bizarre… Je mets en face de lui, il semble baver, je lui essuie la bouche, il n’est pas dans son assiette. Sans attendre qu’il termine son déjeuner, je lui prends la tension et là, une tachycardie à 130 pulsations par minutes s’affiche sur mon tensiomètre électronique. Sa femme tente de me rassurer : « oh, il est comme ça depuis 4h du matin, il est fatigué aujourd’hui »… et j’insiste « Monsieur Robert, c’est moi, l’infirmière, ça va ? », je n’ai pas de réponse compréhensible, mais un simple marmonnement de bouche pâteuse. Les bras le long du corps, il laisse échapper son bol de café, sa tête penche en avant. Là, je me précipite vers lui, je lui maintien sa tête, je n’ai qu’une frousse, c’est qu’il tombe de tout son poids par terre, et lance sur un ton impératif en direction de sa femme: « merci de m’appeler les pompiers tout de suite » (je pense à un possible AVC – accident vaculaire cérébral).

Les minutes sont précieuses, il faut faire vite. Je suis coincée à essayer de tenir Monsieur Robert assis sur sa chaise, et je calcule qu’il serait trop difficile de l’allonger par terre avec son poids avoisinant les 80 kgs. Dans la panique, sa femme me donne le téléphone, et moi, une main à tenter de tenir Monsieur Robert pour éviter la chute et l’autre main tenant le téléphone, je lance à sa femme « venez m’aider sinon il va tomber ». Je suis restée ainsi 20 minutes dans cette position, le temps que les pompiers viennent et commencent leurs investigations cliniques. Il a fallu que je détaille la situation, faire des transmissions précises et faire part de ma surveillance.

Dans l’urgence, je n’ai pas pris la peine de contacter le médecin traitant, de toute façon nous étions un smedi matin. Je remercie intérieurement mes expériences en chirurgie et médecine. Que finalement, un parcour hospitalier aide bien dans le regard et les reflexes à avoir lors d’une situation d’urgence. Lorsque Monsieur Robert est parti avec les pompiers, j’avais terminé mon rôle d’infirmière, j’étais soudain épuisée par le sang-froid que j’ai dû avoir durant cette demi-heure. Il a fallu continuer la tournée comme si rien ne s’était passé et arborer le sourire du matin pour les prochains patients. « Mais vous n’êtes pas à l’heure aujourd’hui » me rappelle Madame Monique, pfff….

 

En cas d’urgence (après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique) et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l’infirmier ou l’infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. Article R. 4311-7 CSP et R.4311-14 CSP

Conversation téléphonique

Je reçois un coup de téléphone, c’est un monsieur qui m’appelle. Il me demande si je peux m’occuper de sa maman pour des soins de nursing tous les jours, matin et soir. Décryptage de la conversation téléphonique :

….sonnerie de mon téléphone…

Moi: allo ?

Lui: oui bonjour Madame, je vous appelle pour savoir si vous seriez disponible pour vous occuper de ma mère ?

Moi: Bonjour, cela dépend, que faut-il réaliser comme soin à votre maman ?

Lui: Il faudrait lui faire la toilette le matin et le soir, et voir pour le midi si tout se passe bien

Moi: Elle est autonome, enfin je veux dire elle marche seule et se débrouille toute seule la journée ?

Lui: Disons qu’elle marche oui avec des cannes, mais elle ne peut plus se baisser, et puis les repas c’est compliqué, il faut lui faire chauffer, et puis, le soir faut la coucher aussi

Moi: Je peux éventuellement intervenir pour lui faire la toilette le matin et le soir, maintenant il faudra peut-être demander des aides supplémentaires pour les repas…

(Il me coupe la parole)

Lui: ah parce que les infirmières ne peuvent pas faire tout ? parce que si il y a 36000 personnes qui déboulent chez elle…

Moi: Je regrette mais je ne prépare pas les repas et je ne donne pas à manger, dans votre cas, mes interventions se limiteront à faire des soins d’hygiène à votre maman, le matin et le soir. Pour le reste, il vous faudra demander des aides extérieures.

Lui: pfffiou… bon je vais alors, alors c’est d’accord pour vous occuper de ma mère le matin et le soir ? heu…il y aura juste à ouvrir les volets et prendre son courrier lorsque vous arrivez le matin…

Moi: (oups que me demande t-il encore ?) heu…mais…cela ne relève pas de mes compétences de m’occuper du courrier… avant toute décision, il faut que je voie votre maman pour évaluer son autonomie, et puis vous avez une ordonnance ?

Lui: Oui oui j’ai une ordonnance. Vous pouvez passez quand ?

Moi: je vous propose de passer ce soir vers 19h

Lui: D’accord, vous sonnez à la porte d’à côté, j’habite au-dessus de chez elle

(il habite chez elle, et ne veut pas s’occuper de choses simples de la vie quotidienne !?)

Moi: …je viens vous voir pour évaluer la situation tout à l’heure

(….)

Dans cette histoire, j’ai d’emblée mis quelques limites. Je m’occupe encore aujourd’hui de cette patiente pour des soins de nursing (assez légers, puisqu’il ne s’agit que d’une aide à la toilette le matin et une aide au coucher le soir). Le fils est chargé de relever le courrier, d’ouvrir les volet et de sortir le chien, il a finalement compris au terme d’une longue conversation ce que je pouvais faire et ne pas faire. J’ai longuement insisté pour les repas, il y a enfin des auxiliaires de vie qui passent trois par jour, pour la préparation et distribution des repas. Les affaires de cette dame sont également prêtes (vêtements), je n’ai pas à courir dans toute la maison à chercher le gilet bleu.

L’entourage peut être parfois envahissant ou au contraire absent, il faut savoir dire non à des demandes impromptues, recadrer les rôles de chacun, le respect  du travail de l’infirmière passe également par là. Dans le cadre d’une prise en charge à domicile, l’entourage doit se manifester pour certains actes de la vie quotidienne que le patient ne peut plus faire, comme les exemples cités au-dessus (le courrier, les volets, le ménage, le chien…etc). Ne pas hésiter également  à orienter l’entourage vers d’autres aides extérieures (auxiliaires de vie, portage de repas, garde malade etc…).

Le mauvais payeur

J’ai réalisé durant deux mois une série d’injection d’un anti-coagulant en sous-cutané, chez un patient alité et grabataire. Je disposais d’une ordonnance spécifique sur laquelle était précisé « ALD 100% ». Je ne m’inquiète pas trop pour le paiement puisqu’ à la fin des piqûres, je vais faire une facturation en tiers-payant 100% sur la part obligatoire.

Surprise ! J’ai un rejet Noémie de la caisse du patient au motif qu’il n’est plus à 100%. Je contacte la femme de ce patient en lui expliquant mon soucis de facturation. Je lui propose de me régulariser ainsi, juste la part mutuelle, et de n’encaisser le paiement que lorsqu’elle sera remboursée.

Elle est d’accord pour que je passe à son domicile et veut voir le courrier que m’a adressé la sécurité sociale. Oups, que va t-il se passer ? Sa femme me reçoit très froidement, alors que jusqu’ici les rapports étaient bien cordiaux. Elle s’emporte et commence à hausser le ton, « je ne paierai pas, ce n’est pas normal » et continue sa litanie « je ne paie jamais les labos et les ambulances »… (moi, je me demande comment régler cette facture, d’autant que je n’ai pas de convention avec les mutuelles, et puis, le changement de comportement de cette dame, m’agace de plus en plus)…Je contiens mon exaspération et calmement essaie de lui montrer par A + B, qu’elle n’avance seulement les frais (exceptionnellement), qu’elle sera remboursée d’ici quelques jours. Elle me rédige finalement un chèque au terme d’une longue négociation, elle me lance celui-ci, qui fini par tomber sur le sol. Je me baisse et ramasse mon dû (si durement gagné), une poignée de main, je dis à mon tour froidement au revoir, et je m’éclipse. Je crois que j’ai perdu un client. Je suis déçue et en colère, je n’ai pourtant pas volé cet argent.

Aujourd’hui, je prends quelques précautions. Je vérifie les droits de sécurité sociale du patient, si la carte vitale est à jour, et j’anticipe un peu à la fin des soins : je marque sur un petit post-it, le montant à devoir de la facture et s’il y a un tiers-payant ou non. Petit à petit je commence à comprendre le mécanisme des mutuelles, certaines sont « en gestion unique » (là pas de soucis, c’est presque automatique le  tiers-payant), d’autres mutuelles sont en gestion dite « séparée » (et là il faut passer des « conventions »). Le libéral implique la notion d’argent, il faut se dé-complexer et oser parler de factures, de paiements, de prise en charge etc… J’ai eu quelques patients (au début) où je n’ai pas eu le solde de la facture réglée, je n’ai pas osé relancer ces clients. Maintenant, un coup de téléphone et je passe le lendemain récupérer le paiement.

Les médicaments en vrac

« Passages IDE à domicile, 2 fois par jour, pour préparation et administration de médicaments, pendant 3 mois« … Ma patiente, Madame Jeannette atteinte de la maladie d’Alzheimer, fait le bazar dans ses médicaments, prend ceux du matin pour ceux du soir, ou alors double dose quand il ne faut prendre qu’un seul comprimé. Je lui explique et re-explique le pourquoi de cette ordonnance, elle se rebiffe « je sais ce que je fais« , elle accepte toutefois de les prendre en ma présence, au terme d’une longue tirade « pourquoi vous êtes ici déjà? », « vous êtes l’infirmière je crois » et « ce comprimé je l’ai déjà pris non? »…

Tous ses médicaments sont entassés en vrac dans une grande corbeille, je prépare dans la foulée ceux de ce soir que je range dans un petit pot, que je garderai avec moi. Je perds du temps à préparer les médicaments, mais je vais voir comment je vais m’organiser avec elle, comment elle se comporte vis-à-vis du traitement. Lorsque je repasse le soir, elle a vidé sa fameuse corbeille, certains médicaments sont sortis de leur emballage, je ne sais pas trop ce qu’elle a fait ni pris. Du coup, j’hésite à lui donner ceux du soir, je ne peux pas continuer ainsi, il y a un risque de double ingestion. Je détourne le problème et lui dit « je vais prendre vos médicaments pour les préparer au cabinet, et commencer un pilulier pour la semaine ». J’ai également prévenu sa fille (très présente), pourquoi j’ai pris tous ses médicaments.

Madame Jeannette a mis plus de 4 mois avant d’assimiler les passages infirmiers. Certains matins, elle semble m’attendre, d’autres jours, elle oublie qui je suis, et pourquoi je viens, souvent elle râle aussi. Le médecin a prescrit un nouveau traitement à base de Mémantine (pour traiter la maladie d’Alzheimer), nous devons surveiller les éventuels effets secondaires (fréquents) avec ce nouveau médicament, et puis elle prend de l’Amiodarone pour ses troubles du rythme cardiaque. Mon rôle ne s’arrête pas à la préparation et distribution des médicaments, mais il ya aussi la surveillance des effets secondaires et si le traitement est efficace. La seule entourloupe à gérer avec ce genre de prescription est: qui s’occupe de renouveler le stock de médicaments ? Il m’arrive de dépanner et d’aller moi-même à la pharmacie pour aller chercher le traitement (de toute façon la patiente oublie d’y aller), mais sinon j’insiste pour que l’entourage participe activement (« pour une prise en charge optimale à domicile, les enfants/la famille doit être présente, je ne peux pas tout faire ni tout gérer« , mon leitmotiv souvent répété…).

Et la facturation dans tout ça ? La gestion du traitement per os, est un acte non inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

Il est alors nécessaire de rédiger une DSI (démarche de soins infirmiers). Ce soin sera côté en AIS 3. Dans ma région, mes médecins ne rédigent pas de DSI prescription, je fais comment alors ?  Après quelques recherches, j’ai trouvé la réponse à ma question: à défaut de DSI, c’est une entente préalable qu’il faut réaliser. Les diagnostics infirmiers utilisables pour la gestions des traitements per os sont: gestion inefficace du programme thérapeutique, non-observance du traitement, manque de connaissance et risque d’intoxication.

La DSI offre une réelle autonomie pour l’infirmière libérale. C’est le premier support que nous disposons pour signifier notre champs de compétences, tel que défini dans le rôle propre. C’est vraiment dommage que dans ma région, personne n’utilise la DSI.