Le quart d'heure

{Journal de bord d'une infirmière libérale}

Archives Mensuelles: février 2009

A la loupe: le patient anxieux

 

Lors de vos soins, différents profils de patients se dégagent… Vous avez parfois affaire au patient anxieux, stressé, coriace, gentil, impoli, pressé, exigeant, indifférent, chaleureux, humble, snob, …, qu’il faut gérer, et adapter notre manière de travailler/notre position, tout en se protégeant !

Je me souviens d’un patient très souvent anxieux lors des soins infirmiers (ablation de l’aiguille de Hubert en post chimiothérapie et passages quotidien pour une injection d’anticoagulant en sous-cutané)… Il était parfois limite arrogant, avait peur des soins, posait sans arrêt des questions, et finalement j’ai réussi à percevoir une forte anxiété chez lui. Une autre personne qui souffrait d’une infection suite à une opération chirurgicale, voulait sans arrêt passer des examens complémentaires, voir le médecin traitant, j’avais beau répéter que tout était en bonne voie de guérison, elle me disait « vous êtes sûre ? » « il ne faut pas changer le protocole », « mettez plus de Betadine ici », « votre collègue ne fait pas comme ça », ….


« L’anxiété peut être une réaction liée à l’approche de la mort, ou résulter d’une pathologie psychiatrique ou somatique. L’anxiété peut être majorée par des exigences inadaptées à l’égard du patient de la part de l’entourage ou des médecins et soignants, attitude qui va renforcer le sentiment de solitude du patient et aggraver secondairement une angoisse de mort. Elle nécessite une évaluation nuancée et un traitement spécifique.

La détresse psychologique de la personne atteinte d’un cancer a été décrite comme : «Une expérience désagréable de nature émotionnelle, psychologique ou spirituelle qui interfère avec l’aptitude à gérer le traitement du cancer. Elle se prolonge dans un continuum allant d’un sentiment commun normal de vulnérabilité, de tristesse, de peurs, jusqu’à des problématiques plus importantes comme une anxiété, des attaques de panique, une dépression, ou une crise spirituelle.

Selon son intensité, sa durée et ses répercussions sur le fonctionnement quotidien, l’anxiété peut fortement altérer la qualité de vie du patient et compliquer sa prise en soins.


Et les infirmières dans tout ça ? Sur le terrain, ce n’est pas facile du tout, parce que nous sommes prises par le temps, nos gestes et nos paroles se doivent être succincts et précis. Dans tous les cas, il faudrait créer une relation de confiance et d’empathie :

Ecouter le patient.

Présence d’une douleur sous-jacente ou non

Vérifier ce qu’il sait de sa situation actuelle.

Créer des liens entre le comportement et les sentiments.

Prendre note des stratégies d’adaptation déjà employées par le patient, afin d’identifier les plus utiles dans la situation actuelle.

Établir une relation de confiance ? C’est peut-être mieux préparer le patient, lui expliquer le déroulement du soin, et élaborer une bonne communication. Lorsque que j’arrivais chez ces deux patients (présentés en début de ce post), je faisais attention à ne pas paraître pressée (parce que je le suis), avoir des gestes lents et précis, et savoir ce que l’on fait. Et là, sans une bonne expérience hospitalière sur la technicité des soins, le patient « sens » immédiatement si vous savez votre travail. Avoir de l’assurance peut permettre de désamorcer une situation anxieuse/sentiment d’insécurité, le patient peut se sentir rassuré. Et vous aussi ensuite !

Parce que gérer un patient anxieux, c’est épuisant. Ouf le soin est fini, je décompresse à mon tour.

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La prospection

Lorsque l’on s’installe en libéral, une grande question surgit: comment se faire connaître ?

Selon l’article R. 4312-37 de notre convention la profession d’infirmier ou d’infirmière ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Tous les procédés directs ou indirects de réclame ou publicité sont interdits aux infirmiers ou infirmières. L’infirmier ou l’infirmière ne peut faire figurer sur sa plaque professionnelle, sur ses imprimés professionnels, des annuaires téléphoniques ou professionnels ou sur des annonces que ses nom, prénoms, titres, diplômes et, le cas échéant, lieu de délivrance, certificats ou attestations reconnus par le ministre chargé de la santé, adresse et téléphone professionnels et horaires d’activité.La plaque professionnelle ne doit pas avoir de dimensions supérieures à 25 cm x 30 cm. L’infirmier ou l’infirmière qui s’installe, qui change d’adresse, qui se fait remplacer ou qui souhaite faire connaître des horaires de permanence peut procéder à deux insertions consécutives dans la presse.

Equipée de mes cartes de visites, je pars à la découverte de mes futurs voisins, co-équipiers dans le libéral: les médecins, les pharmacies, les kinés et podologues, les centres de SSIAD/HAD, et la mairie. Les infirmières libérales installées, je les ai quant à elles prévenues par courriers, suite à une déconvenue de leur accueil peu encourageant (explications données sur ce post).

  • Les médecins me réservent un accueil chaleureux « oh mais c’est bien, nous avons besoin d’infirmières,..c’est une bonne initiative,…je vous souhaite une bonne installation,… », pour certains d’entres eux, j’ai dû patienter dans la salle d’attente (cabinets avec permanence, pas de rdv), pour d’autres, aujourd’hui je sais que les cartes de visites sont rangées au fond d’un tiroir… ce n’est pas grave, l’important est qu’il visualisent ma tête !

  • Les pharmacies… ont été d’excellents « pourvoyeurs » de patients, encore aujourd’hui ça marche très bien. Toutes n’ont pas participé activement à la distribution de mes cartes (elles avaient leurs infirmières attitrées), et pour deux autres, j’y vais régulièrement prendre des médicaments ou du matériel, elles m’adressent pas mal de patients (fluctuant selon les périodes). Aux dernières fêtes de fin d’année, elles ont eu droit à un peu de gourmandise, je tenais à les remercier en chocolats !

  • Les kinés, les podologues, les psychologues, les sages-femmes, trop nombreux sur le secteur, je leur ai envoyé un faire-part par voie postale.

  • Les centres HAD et SSIAD, je ne les ai pas propectés, ayant découvert que nous devions leur adresser nos facturations, et que c’est assujetti à l’URSSAF: et que c’est très taxé !

Sinon, il ne faut pas oublier de s’inscrire sur les pages jaunes – Internet, il y a un N° spécial pour les professionnels. L’insertion est gratuite, et la publication sur le Botin (annuaire papier) est automatique de ca fait.

J’ai pris le parti de ne pas ouvrir de ligne fixe au cabinet, je ne travaille qu’avec mon téléphone portable. L’inconvénient est que je suis joignable 24h/24H, ou de recevoir des appels lorsque je suis en congés (je ne consulte maintenant que deux fois par jour mes messages les jours de repos) et… faut penser  le soir à débrancher le téléphone (il n’est pas rare de découvrir des appels à 20H45 « vous pouvez venir faire une injection ce soir » oups !)…

Ma première boulette

Une dame m’appelle:  « j’aurais besoin d’une infirmière pour ma mère, je n’arrive plus à m’occuper d’elle, j’ai une ordonnance pour des soins de nursing (toilette) deux fois par jour ». Je prends ses coordonnées, et je réponds affirmativement pour cette prise en charge, et donne rendez-vous le lendemain matin.

Lorsque j’arrive, je fais la connaissance de Me Denise. Elle est allongée dans son lit, douloureuse, elle présente également des oedèmes très importants aux membres inférieurs, elle est bien orientée, et me dit qu’elle a 92 ans. Je suis prise au dépourvue, elle pèse plus de 90 kilos et ça, je ne l’avais pas prévu ! Je commence à lui laver le visage et le torse, puis les parties intimes, et là, impossible de la mobiliser, elle est trop douloureuse, trop lourde, et ne bouge plus depuis des mois, elle est alitée, incontinente et dépendante. Je ne dispose pas de lève-malade (bien pratique pour les changements de position), ni de lit médicalisé. Je sue à grosse goutte, je force sur mon dos pour la mettre sur le côté, elle tente de m’aider (mais n’y arrive pas), je me résigne à appeler son fils pour une aide musclée, afin de pouvoir terminer sa toilette et la ré-installer dans son lit.

Pourquoi n’ai-je pas demandé plus d’informations au téléphone afin d’en évaluer la dépendance, avant de commencer toute prise en charge? Parce que je débute, parce que je dois apprendre à cerner les prises en charges lors du premier contact téléphonique, parce que j’ai accepté d’emblée…et puis maintenant je suis embarassée, j’ai commencé les soins, je ne peux malheureusement pas faire machine arrière. Je serre les dents, et  je me demande comment vais-je poursuivre les soins en toute quiétude, sans me faire mal physiquement.

L’article 41 du décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières : « Si l’infirmier ou l’infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne pas effectuer des soins, ou se trouve dans l’obligation de les interrompre, il doit en expliquer les raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de ses proches, lui remettre la liste départementale des infirmiers mentionnée à l’article L. 482 du Code de la santé publique. Dans ce cas, ou si le patient choisit spontanément de s’adresser à un autre infirmier ou à une autre infirmière, l’infirmier ou l’infirmière remet au médecin prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins. Le cas échéant, il transmet au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers ».

Le professionnel devra, en outre, favoriser la continuité des soins, notamment en transmettant toutes les informations nécessaires à un confrère désigné par le patient. Pour conclure, aucune sanction ne pourra être prononcée à l’encontre d’un professionnel de santé qui aura respecté scrupuleusement les trois conditions préalables à la rupture du contrat de soins.

J’appelle le service de soins à domicile de ma mairie (qui réalise propose en autre une aide à domicile que ce soit le ménage, aide aux repas, ou toilettes par des aides-soignantes) et explique longuement ma situation. L’infirmière responsable de ce service, très compréhensive, me propose de prendre en charge un patient qu’elle a depuis quelque temps, « en échange » elle s’occupera de Me Denise, mais pas avant la semaine prochaine. Il me faudra tenir 5 jours, seule, à tenter de prodiguer des soins de qualité, sans me briser le dos. J’ai prévenu la patiente qu’il y aura un relais, que ses nursings seront assurés par le service de maintien à domicile de la mairie d’ici quelques jours, en expliquant la raison de ce changement.

Dorénavant, lorsque je suis sollicitée pour un nursing (toilette), j’essaie de visualiser par téléphone l’état de dépendance de la personne, en posant des questions précises: marche t-il/t-elle ? si oui comment (avec un déambulateur ? normalement ?), la fonction élimination (incontinence ou non ?), la personne est-elle bien orientée ou non (intéressant de savoir si il y aura coopération ou non), existe t-il d’autres aides à domicile (portage de repas ? auxilliaire de vie ?) etc… Finalement, une prise en charge libérale impose des limites, les infirmières ne peuvent pas tout gérer et supporter. J’ai dernièrement refusé une prise en charge de nursing, chez un patient alité, dans un lit non médicalisé, pas de proches présents pour gérer les médicaments (aller à la pharmacie par exemple), pas de lève-malade pour les manutentions, pas d’auxilliaires de vie pour les repas… et j’ai appris que cette personne était finalement en hospitalisation long séjour, en espérant que ce sera le mieux pour elle.

Les autres collègues

Il va de soit, que lorsque vous vous installez en libéral, les autres infirmières déjà installées sur le secteur vous scrutent, vous observent, et… vous maudissent parfois  Lire la suite